■ [별지 제1호서식]
전세사기 피해지원 신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, □에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.								(2쪽 중 1쪽)
접수번호				접수일시
지원구분	□ 대출 이자 지원 (①)		□ 월세 한시 지원 (②)				□ 이사비 지원 (③)
전세사기 피해주택	지번주소
신청인	성명					생년월일
	주소
	전화번호(또는 휴대전화번호)
대리인 ※대리인 선임한 경우 작성	성명					생년월일
	주소
	전화번호(또는 휴대전화번호)
‣ 지원신청 내용 ※ 신청하시는 지원사업에 작성하며, □에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
① 대출 이자 지원	대출구분	□ 전세피해임차인 버팀목신규대출			□ 전세피해임차인 버팀목대환대출
	대출금액 원				대출일
	대출은행				대출금리
	월 이자금액 원				이자납부일
② 월세 한시 지원	임차주택 주소
	계약일자				전입일자
	계약기간
	월세금액 원				월세납부일
	주택유형	□ 아파트 □ 오피스텔 □ 다세대 □ 연립 □ 단독 □ 다중 □ 다가구 □ 기타

(2쪽 중 2쪽)

③ 이사비

지원

긴급지원주택 주소

계약일자

입주일자

이사비 신청액

원

세부 지출내역

‣ 신청인 계좌번호 ※ 지원금을 지급받으실 계좌번호를 작성합니다.

신 청 인

계좌번호

은행명

예금주

계좌번호

	확인사항
① 인천광역시 전세사기 피해지원을 신청함에 있어 사업공고문에 따른 지원대상기준을 충족하고 제외대상에 해당하지 않음을 확인하며, 만약 사실이 아닌 경우 지원대상자 취소 및 지원금 회수조치 등 조치내용에 대하여 이의를 제기하지 않겠습니다. ② 전세사기 피해 지원은 중복하여 지원 받으실 수 없음을 확인합니다.

위와 같이 전세사기 피해 지원을 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

대리인

(서명 또는 인)

인천광역시장  귀하

[별첨] 전세사기 피해지원 신청 시 구비서류

사 업 명	제출서류
대출이자 지원신청	① 지원신청서
	② 주민등록등본 (주민등록번호 전부 포함 제출, 1개월 내 발급)
	③ 대출사실 확인서 (은행에서 발행한 금융거래확인서 제출)
	④ 대출이자납부 증빙서류 - 대출이자납부내역서 등(은행 발행본 제출)
	⑤ 통장사본 (신청인 본인의 이자 이체 통장)
	⑥ 개인정보 수집·이용 등 동의서
	⑦ 신분증 지참 (주민등록증, 운전면허증, 여권 등)
	⑧ 행정정보 공동이용 사전동의서
월세한시 지원신청	① 지원신청서
	② 주민등록등본 (주민등록번호 전부 포함 제출, 1개월 내 발급)
	③ 가족관계증명서 (주민등록번호 전부 포함 제출, 1개월 내 발급) - 본인 기준, 부 기준, 모 기준 각1부
	④ 전세사기피해자등 결정문 사본
	⑤ 임대차(월세)계약서 사본 (임대인과 직접 계약한 경우 임대차계약신고필증 또는 확정일자 포함)
	⑥ 월세납부 증빙서류 - 계좌이체내역, 통장사본, 카드결제 또는 인터넷 결제내역, 임대인 발행 영수증
	⑦ 통장사본 (신청인 본인통장)
	⑧ 개인정보 수집·이용 등 동의서
	⑨ 신분증 지참 (주민등록증, 운전면허증, 여권 등)
	⑧ 행정정보 공동이용 사전동의서
이 사 비 지원신청	① 지원신청서
	② 주민등록등본 (주민등록번호 전부 포함 제출, 1개월 내 발급)
	③ 긴급지원주택 또는 인근 공공임대 우선공급 입주(사용) 계약서 사본
	③-1 (인근 공공임대 우선공급의 경우) 전세사기피해자등 결정문 사본 추가 제출
	④ 이사비용 지출증빙서류(현금영수증, 전자세금계산서, 카드결제내역) - 이사계약서 및 영수증 사본, 사다리차이용비, 에어컨이전·설치비 영수증 사본
	⑤ 통장사본 (신청인 본인통장)
	⑥ 개인정보 수집·이용 등 동의서
	⑦ 신분증 지참 (주민등록증, 운전면허증, 여권 등)

■ [별지 제2호서식]

개인정보 수집·이용 등 동의서

1. 개인정보 수집·이용에 관한 사항

본인은「개인정보보호법」 제15조제1항제1호에 따라 전세사기 피해 지원을 위해 인천광역시에서 피해 지원 사무 목적으로 개인정보 수집·이용·처리하는 것에 동의합니다.

수집ㆍ이용ㆍ처리 목적	전세사기피해자등 피해지원
수집ㆍ이용ㆍ처리 항목	주민등록번호 등 고유식별정보, 주소, 연락처, 계좌번호, 첨부서류 (지원신청서상 첨부서류)
보유 및 이용 기간	전세사기 피해 지원사업의 사업기간
동의 거부 권리 및 동의 거부 시 불이익에 관한 설명	귀하께서는 개인정보 제공 동의에 대해 거부하실 권리가 있으나, 동의를 거부하실 경우 전세사기 피해지원이 제한될 수 있음을 알려드립니다.
[ ] 동의 [ ] 미동의

신청인                 (서명 또는 인)

대리인                 (서명 또는 인)

2. 개인정보의 제공·조회에 관한 사항(제3자 제공)

본인은「개인정보보호법」 제17조제1항제1호에 따라 전세사기 피해 지원을 위해 인천광역시가 관계기관의 요청에 따라 전세사기피해자의 정보를 제공하는 것에 동의합니다.

제공·조회 목적	전세사기피해자등 피해지원
제공·조회 항목	주민등록번호 등 고유식별정보, 주소, 연락처, 계좌번호, 첨부서류 (지원신청서상 첨부서류)
제공기관	지방자치단체(기초자치단체 포함), 한국토지주택공사, 인천도시공사, 신한은행
보유 및 이용 기간	전세사기 피해 지원사업의 사업기간
동의거부 권리 및 동의 거부 시 불이익에 관한 설명	귀하께서는 개인정보 제공 동의에 대해 거부하실 권리가 있으나, 동의를 거부하실 경우 전세사기 피해지원이 제한될 수 있음을 알려드립니다.
[ ] 동의 [ ] 미동의

신청인                 (서명 또는 인)

대리인                 (서명 또는 인)

■ [별지 제3호서식]
위 임 장
위임하는 사람	이름	생년월일
	주소	전화번호(또는 휴대전화번호)
위임받는 사람	이름 (서명 또는 인)	생년월일
	위임하는 사람과의 관계	전화번호(또는 휴대전화번호)
	주소
위임사항	전세사기 피해 지원 신청
본인은 위 사람에게 전세사기 피해지원 신청에 관한 권한을 모두 위임합니다. 년 월 일 위임인 (서명 또는 인)
유의사항
1. 위임받는 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등)을 제시해야 합니다. 2. 위임하는 사람과 위임받는 사람의 신분증 사본을 제출해야 합니다. 3. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청하는 경우에는 「형법」 제231조 및 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

■ [별지 제4호서식]

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 인천광역시

2. 이용사무(이용목적) : 전세피해자 지원대책 □이자, □월세 지급(체크박스 표시)

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명	연번	행정정보명
1	주민등록등·초본

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

( □주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 :

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

년     월   일

대상자   본인           성    명 :            (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :